En «vidundermamma» har dødd av hodetraumer etter å ha drukket for mye vann.
Michelle Whitehead døde i 2021 etter å ha blitt innlagt på Millbrook Mental Health Unit i Sutton-in-Ashfield, Notts.
En undersøkelse av hennes død viste at Michelle på ettermiddagen 5. mai, to dager etter at hun ble innlagt, drakk for mye vann.
Denne tilstanden, kjent som psykogen polydipsi, er vanlig hos pasienter med psykiatriske lidelser.
Men NHS-ansatte ved enheten klarte ikke å diagnostisere tilstanden hos 45-åringen på den tiden.
Og hun fikk fortsette å ha tilgang til vann uten tilsyn på rommet sitt.
Personalet ga henne deretter beroligende midler for å roe henne ned, og hun sovnet, ble etterforskningen fortalt.
Michelle hadde faktisk mistet bevisstheten og falt i koma.
Men det tok personalet fire timer å merke en endring i pusten hennes og ytterligere 15 minutter å få henne inn i restitusjonsposisjon.
Michael, Michelles ektemann gjennom 22 år, sa at helsearbeidere burde ha innsett at noe var «virkelig galt».
Han sa til BBC: «Hvis de hadde handlet tidligere, ville Michelle blitt tatt til intensivbehandling. [intensive care unit] og legg i en IV.
«Det ville ha reddet livet hans.»
Michelle ble innlagt på King’s Mill Hospital.
Tobarnsmoren fra Rainworth, Nottinghamshire, døde der 7. mai 2021.
Michael sa at paret møttes på en buss da han var 17 og Michelle var 15 – de hadde vært sammen i 30 år og delt to gutter.
Michelle sa opp jobben som barnepleier da en av parets sønner ble født med Downs syndrom.
Hun var omsorgsperson på heltid i 19 år før hennes død.
Etterforskningsjuryen konkluderte med sannsynlighetsovervekt at hun døde som følge av akutt overhydrering.
Dette fører til svært lave natriumnivåer, noe som får hjernen til å hovne opp og skade den dødelig.
Den medisinske dødsårsaken var hyponatremisk encefalopati, akutt hyponatremi og psykogen polydipsi.
Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust innrømmet åtte feil i omsorgen Michelle fikk på Millbrook for andre gang.
Hun ble tidligere innlagt i 2018 etter et akutt psykisk sammenbrudd.
Feil spenner fra ansatte som ikke fulgte tillitspolitikken når Michelle ble beroliget til utilstrekkelige observasjoner av å bli «distrahert» av mobiltelefoner.
Etterforskningen av Michelles død avslørte også en 10-minutters forsinkelse før ambulansepersonell gikk inn i bygningen.
Etter undersøkelsen sendte rettsmedisiner Laurinda Bower en rapport om å forhindre fremtidige dødsfall til administrerende direktør, og sa at flere mennesker kan dø «med mindre tiltak blir iverksatt».
Ifti Majid, administrerende direktør i trusten, tilbød hennes kondolanser og unnskyldte Michelles familie.
Han sa til BBC: «Vi vurderer funnene til juryen og rettsmedisineren.
«Vi erkjenner at noen aspekter av omsorgen ikke var av den kvaliteten de burde ha vært, og vi vil ta tak i bekymringene som er reist slik at pasientopplevelsen, nå og i fremtiden, blir forbedret.»
Psykogen polydipsi
Psykogen polydipsi er preget av overdreven vannforbruk og ses ofte hos pasienter med psykiatriske lidelser og/eller nevroutviklingsforstyrrelser.
Sykdommen kan drepe fordi den svulmer opp hjernen din, noe som kan skade den.
Dette skjer fordi vann i kroppen senker saltnivået i kroppen og får cellene til å hovne opp og vokse.
Hovne hjerneceller presser mot hodeskallen og kan føre til alvorlige medisinske problemer.
«Ond alkoholelsker. Twitter-narkoman. Fremtidig tenåringsidol. Leser. Matelsker. Introvert. Kaffeevangelist. Typisk baconentusiast.»