Betsi Cadwaladr helsestyre ilagt en bot på 200 000 pund etter at pasienten skal ha drept seg selv på psykisk helseavdeling
Et helseråd har fått en bot på 200 000 pund etter at en kvinne tok sitt eget liv i en av dets psykiske helsetjenester.
Dawn Owen, 46, bandt en morgenkåpe-snor til sengen hennes i april 2021 på Ysbyty Gwynedds Hergest-enhet i Bangor.
Hun ble ikke vurdert ordentlig, hørte Llandudno Magistrates» Court, og ble derfor lagt i en seng med ligatursting og gitt morgenkåpe.
Betsi Cadwaladrs helsestyre ba om unnskyldning og sa at forbedringer var gjort.
Retten hørte at Owen ringte en ambulanse etter å ha forsøkt selvmord hjemme og ble innlagt på Aneurin-avdelingen på Hergest-enheten.
Men selv om helsenemndas egne regler sier at det skal foretas en risikovurdering for nye pasienter når de kommer, vurderte ikke personalet om det var sannsynlig at hun ville forsøke selvmord igjen.
I stedet brukte de en gammel risikovurdering fra da Owen hadde vært pasient der året før.
De ga ham en upassende seng, på et sted som ikke var direkte synlig fra pleiestasjonen, og en morgenkåpe med snorbelte.
Selv om hun fortalte personalet at hun vurderte selvmord, endret ikke risikovurderingen seg i løpet av dagene hun var der, og kontrollene av henne ble redusert.
Helsestyret erkjente straffskyld for en siktelse i henhold til helse- og arbeidssikkerhetsloven for å ha unnlatt å ivareta sikkerheten til pasienter i dets omsorg.
David James, som representerer Health and Safety Executive (HSE), sa til retten at dette «ikke var en isolert hendelse».
«Det var en pågående svikt i systemet, og det gjaldt alle pasienter – for mennesker som kom inn i tjenesten i den mest sårbare situasjonen,» sa han.
«Hun hadde et hjerte av gull»
«Det er ikke slik at helsestyret ikke hadde systemer på plass for å beskytte folk – de ble ikke respektert i det hele tatt.»
I en uttalelse lest opp for retten, beskrev Owens far, Alan Owen, hvordan datterens død hadde «knust familielivet» og «etterlatt et tomrom som ikke kunne fylles».
«Hun hadde et hjerte av gull og ville gi sitt siste pund for å hjelpe noen. Hun var en kjærlig datter og søster,» sa han.
«Vi er sinte på feilene til NHS fordi det ser ut til at ingenting har endret seg og at leksjonene ikke har blitt trukket.»
Bildekilde, Familiebilde
Dawn Owen hadde et «hjerte av gull», sa faren hennes
Men Nigel Fryer, som representerer helsestyret, sa at ting hadde endret seg.
«Jeg kondolerer og beklager fremfor alt. Helsestyret beklager,» sa han.
«Alle som jobber i NHS ønsker å hjelpe mennesker, og endringer har blitt implementert, endringer er i gang.
«Den nåværende kulturen er en fast besluttsomhet for å sikre at folk som Dawn ikke blir skuffet i fremtiden.»
Distriktsdommer Gwyn Jones sa «det ble ikke forstått at risikoen ikke er statisk, men øker og reduseres».
«Det har vært inkonsekvent anvendelse av retningslinjer og en svikt i å dele og spre informasjon,» sa han.
«Men det er klart at det har skjedd en mentalitetsendring, selv om det også er klart at det fortsatt er en vei å gå.
«Selv om enhver bot må ha en reell og økonomisk innvirkning, kan jeg ikke se bort fra, når jeg ilegger en bot, at den vil påvirke tjenesten helsestyret yter til publikum.»
Hvis du er berørt av noen av problemene som dekkes i denne artikkelen, kan du finne detaljer om organisasjoner som kan hjelpe deg via BBC handlingslinje.
«Ond alkoholelsker. Twitter-narkoman. Fremtidig tenåringsidol. Leser. Matelsker. Introvert. Kaffeevangelist. Typisk baconentusiast.»