En manns omsorgssvikt i et psykisk helsesenter bidro til selvmordet hans, konkluderte en undersøkelsesjury.
Liam McGenity, 29, døde i en enhet drevet av Elysium Healthcare ved St Mary’s Hospital, Warrington 2. mars 2021.
En jury ved Cheshire Coroner’s Court fant at hvis det ikke hadde vært for en grov svikt i grunnleggende medisinsk behandling, kan han ikke ha dødd.
Cheshire Coroner Victoria Davies sa at det var en tragisk sak og at det var gjort endringer på sykehuset.
Hun beklager til Mr McGenitys familie for den tre år lange ventetiden på at etterforskningen skal avsluttes, og sa at en rekke bekymringer om omsorgen hans hadde blitt reist i retten.
Hans far Peter hadde fortalt retten at sønnen hans bodde i Glastonbury da han ble underlagt Mental Health Act etter å ha lidd av det som ble antatt å være narkotikaindusert psykose.
Han ble deretter overført til enheten for mental helse ved Brooker Center i Runcorn før han ble flyttet til en NHS-seng ved St Mary’s Private Hospital.
Juryen hørte at han deretter gråtende ringte Runcorn-enheten for å si at han ville tilbake.
Hvis du er berørt av problemene i denne artikkelen, kan du finne hjelp på BBC Action Line.
I sin konklusjon sa juryen at de individuelle bidragene McGenity skulle motta ikke ble utført på riktig måte og bidro til hans død.
De fant at det hadde vært en grov svikt i ytingen av grunnleggende medisinsk behandling og at hans død skyldtes uaktsomhet.
Etter konklusjonen sa Davies at det var gjort endringer i prosedyrene på St Mary’s Hospital, inkludert observasjonspolicyer, og at ingen lignende hendelser har skjedd siden.
Etterpå sa McGenitys familie at det ikke var «ingen seier for oss i dag fordi ingenting vil bringe Liam tilbake», men la til at de var «lettet over at juryen kom tilbake med den hardeste konklusjonen igjen til dem.»
«Vi hadde håpet at Elysium-eide St Mary’s ville nærme seg etterforskningen med ærlighet og åpenhet for å bidra til reell endring, slik at dette ikke skjer igjen,» sa de.
Imidlertid sa de at de ikke trodde dette hadde skjedd, og etterlot dem «ekstremt skuffet … og slett ikke sikre på at vi vil se noen endringer i deres praksis.»
Elysium Healthcare er kontaktet for kommentar.
«Ond alkoholelsker. Twitter-narkoman. Fremtidig tenåringsidol. Leser. Matelsker. Introvert. Kaffeevangelist. Typisk baconentusiast.»